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virtualWOMEX registration form
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Fill in this form and submit it to become an active member of the virtualWOMEX network. Attention: This form is for registration to virtualWOMEX only! If you want to register for WOMEX 13, please visit this page.
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| I / we register for virtualWOMEX: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| website | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| address | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| city code | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| city | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| country | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| general phone | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| general fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| general e-mail | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| If your company is based in the European Union: VAT identification number | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| This form allows the registration of maximum 3 persons per company. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. PERSON | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| last name | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| first name | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| function | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| direct phone | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| direct e-mail | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 2. PERSON | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| last name | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| first name | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| function | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| direct phone | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| direct e-mail | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 3. PERSON | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| last name | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| first name | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| function | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| direct phone | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| direct e-mail | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Please tick your company´s activities: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Credit card (please tick) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| General Terms | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Terms Of Payment | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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I am aware that I agree to
the virtualWOMEX terms of payment anytime I click on the "submit" button below to send an order using this mailform! |
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